Inschrijven voor panfluitles

Door het invullen van dit formulier schrijft u zich in voor panfluitles. Leerlingen jonger dan 18 jaar moeten worden ingeschreven door een ouder of voogd. Na verwerking wordt u door Claire Smoorenburg benaderd om een afspraak te maken.

Let op: Dit inschrijfformulier is alleen voor de locaties Ede en Amersfoort. Als u in Barneveld les wilt, moet u zich via de muziekschool Barneveld inschrijven (klik hier).

*) Voor een goede afhandeling zijn deze gegevens voor ons noodzakelijk.

Gegevens van de leerling:
Naam*: Geboortedatum*: (dd-mm-jjjj)
Geslacht*:    
Straat*: Huisnummer*:
Postcode*: Woonplaats*:
Gegevens van de betalingsplichtige:
Naam*:    
Straat*: Huisnummer*:
Postcode*: Woonplaats*:
Ik verklaar mij akkoord met de algemene voorwaarden voor inschrijving en betaling.
Lesgegevens:
Lesplaats*:    
Voorkeur lesvorm*:    
Opmerkingen:    
Contactgegevens:
Telefoon thuis*: Telefoon mobiel*:
E-mailadres*:
Deze gegevens worden door de docent gebruikt om de leerling op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen in het lesrooster, afmeldingen, etc.